MORTE IMPROVVISA CARDIACA ED ATTIVITA’ SPORTIVA

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Studi di questi ultimi anni hanno dimostrato con certezza che un’attività fisica aerobica regolare è sicuramente benefica sia negli uomini che nelle donne (1) e riduce il rischio di infarto miocardico fatale o non fatale, tanto che Enti Pubblici europei ed americani preposti alla preservazione della salute hanno promosso campagne perché soggetti di ambo i sessi e di tutte le età svolgano un’adeguata attività fisica al fine della prevenzione sia primaria che secondaria della cardiopatia ischemica e più in generale delle malattie cardiovascolari. Tuttavia, l’attività fisica stessa può provocare la morte, abitualmente la morte improvvisa cardiaca, in specie se l’esercizio fisico è intenso e non abituale (2). La morte improvvisa e inaspettata di una qualsiasi persona è sempre un evento drammatico, ma ancor più lo diviene quando questa colpisce un atleta. In questo caso la morte è pubblica, colpisce una persona nota e può meravigliare perché gli atleti sono ritenuti esempi di uomini o donne di immensa salute. La morte improvvisa nell’atleta è, nella grandissima maggioranza dei casi, di origine cardiaca, essendo estremamente rara quella extracardiaca, che generalmente è dovuta alla rottura di anaeurismi, di solito congeniti, dei vasi cerebrali. In questa sede tratteremo della morte improvvisa e inaspettata di origine cardiaca. Per il medico ed anche per coloro che si dedicano all’attività sportiva è però importante conoscere che in molti casi è possibile prevenire questa “morte sul campo”, perché molte condizioni che favoriscono o scatenano una morte improvvisa cardiaca possono essere riconosciute. Quindi lo scopo di questa nota è quello di richiamare l’attenzione del medico su quella patologia cardiovascolare diagnosticabile senza rischi che più frequentemente è atta a scatenare la morte improvvisa.

Frequenza della morte improvvisa negli atleti

Sebbene manchino statistiche esatte, la frequenza della morte improvvisa negli atleti, o comunque fra coloro che svolgono attività sportiva continuativa anche di tipo non professionistico (tesserati di Società Sportive professionistiche o amatoriali, studenti delle High School e dei College americani etc.) è certamente rara. Tra gli studenti delle High School e dei College americani che praticano attività sportiva competitiva e continuativa, l’incidenza della morte improvvisa è stato calcolata intorno a 1:200.000 (3), o di 1:300.000 (3-6) studenti per anno accademico (circa 1:70.000 atleti per un periodo di tre anni di High School (1). Può essere interessante confrontare questi tassi di mortalità degli atleti con il tasso di morte improvvisa in un gruppo di giovani da 1 a 35 anni non dediti all’attività sportiva. Questo tasso è risultato pari allo 0,43/100.000/anno (7).

In una popolazione apparentemente sana di età compresa tra 25-75 anni composta di abituali partecipanti a maratone, corse campestri, footing o a gare individuali, l’incidenza della morte improvvisa è alquanto più alta rispetto agli atleti dei college perché oscilla tra 1:15.000 e 1:50.000 con il rischio significativamente più alto nell’esercizio fisico di più elevata intensità (8-10). A questo proposito è interessante quanto risulta dal Framinghan Heart Study (9). Il rischio di infarto miocardico per un uomo di 50 anni, non fumatore né diabetico è circa dell’1% per anno, mentre sale dal 4,4 al 7,1% entro un’ora dalla fine di un esercizio fisico di intensità superiore a 6 METS. Anche dallo studio TIMI II risulta che una moderata o pesante attività fisica precedeva la comparsa di infarto miocardico acuto nel 18,7% di 3339 pazienti esaminati. Anche in un recente studio autoptico australiano, che ha identificato 193 morti improvvise cardiache su 2986 morti per cause varie in soggetti di età inferiore a 35 anni, l’evento fatale era avvenuto nel 22% dei casi durante un’attività sportiva ricreazionale. Va notato tuttavia che in un altro 40% dei casi non è stato possibile appurare le circostanze della morte. Nei restanti casi la morte improvvisa era avvenuta a riposo o nel sonno (11). In un ampio studio prospettico italiano del gruppo di Thiene, sono stati seguiti per 21 anni 1.386.600 adolescenti e giovani adulti, dei quali 112.790 erano atleti competitivi. Si sono verificati 300 casi di morte improvvisa, con una incidenza di 1/100.000/anno. Di queste morti improvvise, 55 sono avvenute nel gruppo di atleti (2,3/100.000/anno) e 245 tra i non atleti (0,9/100.000/anno) con rischio relativo stimato tra i due gruppi di 2,5 (12).

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In conclusione, si può dire che l’incidenza assoluta di morte durante attività fisica nella popolazione generale è bassa. Ma ogni anno circa 0,75 e 0,13 per 100.000 giovani atleti maschi o femmine (4) e 6 per 100.000 uomini di mezza età muoiono improvvisamente durante attività fisica (13). Non si hanno stime attendibili per le donne di mezza età o più anziane. E’ importante sottolineare che il rischio relativo di morte cardiaca è significativamente più alto per coloro che non partecipano in maniera abituale ad un’attività fisica regolare, ed in questo caso sembra che il rischio aumenti di circa 3 volte nelle ore del mattino, come, d’altra parte avviene, nei pazienti con cardiopatia ischemica.

Substrato pato-morfologico della morte improvvisa

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La frequenza della morte improvvisa in coloro che praticano attività sportiva è diversa a seconda dell’età, così come sono differenti le cause che ne stanno alla base. Nei soggetti più giovani, bambini, adolescenti e giovani adulti fino a 21 anni la morte improvvisa è più bassa che nel gruppo di soggetti fra 21 e 35 anni e ancor più bassa di quella dei soggetti con età superiore a 35 anni. Le malformazioni cardiache congenite e le anomalie di origine delle coronarie, in particolare l’origine anomala del tronco comune, sono causa di morte nel 19% di tutte le morti prima dei 13 anni, e del 30% di tutte le morti tra 14 e 21 anni (13). In una revisione di 7 diversi studi sulla morte improvvisa collegata con l’attività sportiva Mc Caffrey (14) ha mostrato che le cause più frequente di morte sono la cardiomiopatia ipertrofica (24%), le anomalie di origine delle coronarie (14%) e la miocardite o esiti di miocardite acuta recente (12%).

Nel classico studio di Maron e coll. (5) condotto su 158 morti improvvise raccolte in tutti gli Stati Uniti dal 1985 al 1995, avvenute in atleti altamente competitivi e in regolare corso di allenamento, 24 morti (15%9 erano attribuite a cause non cardiovascolari. Dei 134 atleti morti per cause cardiovascolari 120 erano maschi. La causa più frequente è risultata la cardiomiopatia ipertrofica (48 atleti, 36%) con netta prevalenza negli atleti di colore rispetto ai bianchi (48% vs 26%) seguita dalle anomalie di origine delle coronarie (17 atleti, 13%).

Due annotazioni meritano di essere fatte: la prima è che 14 casi (10%) mostravano un aumento della massa ventricolare con caratteristiche morfologiche compatibili con, ma non diagnostiche per cardiomiopatia ipertrofica e, la seconda è che nel 2% dei casi non è stato possibile documentare alcun tipo di alterazione cardiaca che potesse spiegare la morte improvvisa nell’atleta. Nel gruppo di atleti di età superiore a 35 anni la patologia coronarica aterosclerotica rappresentava, invece, la causa di morte improvvisa di gran lunga più frequente (80% dei casi). Le altre cause di morte improvvisa nel gruppo di atleti più anziani erano rappresentate da una varietà di patologie cardiache non coronariche, tra le quali di nuovo la cardiomiopatia ipetrofica, la patologia valvolare, in specie stenosi aortica e il prolasso della mitrale (15).

Va infine ricordato che la stessa ipertrofia cardiaca indotta dall’allenamento, in specie se non controllato, come frequentemente avviene in atleti non professionisti e in coloro che praticano attività sportiva amatoriale, può essere un substrato efficiente per scatenare un’aritmia ventricolare mortale, tanto più quanto più possono esistere alterazioni coronariche ancora silenti. Anche l’ipertrofia fisiologica ( o dell’atleta) comporta modificazioni delle correnti ioniche di membrana a livello miocitario che si traducono in un prolungamento della durata del potenziale d’azione particolarmente negli strati sub-epicardici e medio-cardici (ma non negli strati sub-endocaedici). Il prolungamento del potenziale d’azione favorisce la dispersione elettrica, la formazione di post-potenziali ed un’esaltazione dell’automatismo miocardico (16). Non per niente esiste una ricchissima documentazione sulle “anomalie” elettrocardiografiche degli atleti professionisti. Va ricordato che l’ipertrofia fisiologica è associata non solo ad un’aumento (temporaneo) della sintesi cardiaca selettiva (in rapporto al tipo di sovraccarico emodinamico) di alcuni fattori di crescita, ma anche ad un’aumentata attività simpatica regionale cardiaca (17). Questa può favorire la comparsa di aritmie ventricolari in genere, e di certe aritmie su base genetica in particolare, come la tachicardia ventricolare polimorfa catecolaminergica e quella da Q-T lungo.

Merita soffermarsi sulla cardiomiopatia ipertrofica non solo perché, come abbiamo visto, è una delle prime cause di morte negli atleti adulti americani, se non la prima, essendo responsabile del 33% di tutte le morti (14), ma anche perché se ricercata può essere diagnosticata con relativa certezza ecocardiografia nella maggioranza dei soggetti affetti. In studi basati su ECG e defibrillatore impiantabile la morte improvvisa da cardiomiopatia ipertrofica appare dovuta a tachicardia ventricolare/fibrillazione ventricolare (15), alcune volte preceduta da aritmie sopraventricolari (18). Queste aritmie non necessariamente sono dovute ad ischemia, è più probabile che si sviluppino nel contesto di un substrato miocardico elettricamente instabile per la disorganizzazione strutturale del muscolo cardiaco e per la fibrosi.

Il gruppo della Anatomia Patologica di Padova, coordinato da Thiene (19) ha condotto un ampio studio sulle cause di morte improvvisa avvenute nel Veneto dal 1979 al 1996. E’ stata studiata la patologia cardiaca ritenuta causa di morte improvvisa in 269 adulti di età inferiore a 35 anni, dei quali 49 atleti competitivi. La prevalenza della morte improvvisa è stata calcolata pari a 0,75/100.000/anno nei giovani non atleti (esclusi i bambini) e di 1,6/100.000/anno tra i giovani atleti (p<0.01). questa="" differenza="" tra="" i="" due="" gruppi="" di="" una="" popolazione="" omogenea="" sembra="" indicare="" che="" l’attività="" fisica="" massimale="" ha="" un="" ruolo="" non="" trascurabile="" nell’aumentare="" il="" rischio="" di="" morte="" improvvisa.="" in="" contrasto="" con="" quanto="" risulta="" dagli="" studi="" americani,="" la="" causa="" di="" gran="" lunga="" più="" frequente="" di="" morte="" negli="" atleti="" del="" veneto="" è="" risultata="" la="" displasia="" aritmogena="" del="" ventricolo="" destro="" (11="" casi,="" 22,4%),="" seguita="" dall’aterosclerosi="" coronarica="" (9="" casi,="" 18,4%),="" e="" dall’origine="" anomala="" delle="" coronarie="" (6="" casi,="" 12,6%).="" la="" cardiomiopatia="" ipertrofica="" è="" al="" settimo="" posto="" con="" un="" solo="" caso="" (2%)="" e="" viene="" dopo="" il="" prolasso="" della="" mitrale="" (5="" casi,="" 10,2%)="" e="" le="" alterazioni="" del="" sistema="" di="" conduzione="" atrio-ventricolare="" (4="" casi,="" 8,2%).="" nel="" gruppo="" di="" non="" atleti,="" la="" causa="" più="" frequente="" di="" morte="" improvvisa="" è="" risultata="" la="" patologia="" atreosclerotica="" coronarica="" (36="" casi,="" 16,4%)="" seguita="" dal="" prolasso="" della="" mitrale="" (21="" casi,="" 9,5%)="" e="" dalla="" alterazioni="" del="" sistema="" di="" conduzione="" (20="" casi,="" 9,1%).="" la="" displasia="" aritmogena="" del="" ventricolo="" destro="" era="" invece="" assai="" meno="" frequente="" (8,2%)="" rispetto="" a="" quanto="" trovato="" nel="" gruppo="" degli="" atleti,="" tanto="" che="" solo="" questa="" patologia="" e="" le="" anomalie="" congenite="" delle="" coronarie="" erano="" significativamente="" più="" frequenti="" negli="" atleti="" che="" nei="" non="" atleti=""><0.05). la="" marcata="" differenza="" tra="" questo="" studio="" e="" gli="" studi="" americani="" sta="" nell’alta="" prevalenza="" della="" displasia="" aritmogena="" del="" ventricolo="" destro="" e="" nella="" bassa="" prevalenza="" della="" cardiomiopati="" ipertrofica="" come="" causa="" di="" morte="" improvvisa="" negli="" atleti.="" gli="" autori="" ritengono="" che="" questa="" differenza="" sia="" dovuta="" ad="" una="" più="" approfondita="" indagine="" diagnostica="" dei="" candidati="" atleti="" rispetto="" a="" quanto="" viene="" (o="" veniva)="" abitualmente="" fatto="" in="" america,="" che="" porterebbe="" ad="" escludere="" un="" ampio="" numero="" di="" soggetti="" con="" cardiomiopatia="" ipertrofica="" (20).="" in="" favore="" di="" questa="" spiegazione="" deporrebbe="" anche="" la="" profonda="" differenza="" di="" frequenza="" di="" questa="" patologia="" tra="" gli="" atleti="" (2%)="" rispetto="" ai="" non="" atleti="" (7,3%).="" va="" infine="" ricordato="" che,="" sebbene="" meno="" frequentemente="" della="" patologia="" cardiaca,="" anche="" un="" trauma="" violento,="" non="" penetrante="" applicato="" in="" sede="" precordiale="" può="" risultare,="" come="" è="" stato="" ampiamente="" documentato,="" causa="" efficiente="" ed="" efficace="" di="" morte="" improvvisa,="" pur="" in="" assenza="" di="" ogni="" patologia="" cardiovascolare="" (3,21-23).="">Meccanismi ultimi responsabili della morte

Nei pochi, se non pochissimi casi di morte improvvisa in atleti nei quali è stato possibile rilevare il meccanismo che ha portato a morte, è stato visto che questo non differisce sostanzialmente da quanto è più largamente documentato nei pazienti con cardiopatia nota. Il più frequente meccanismo di morte è, infatti, risultato la tachicardia ventricolare degenerata in fibrillazione ventricolare e quindi in asistolia, molto più rara è la morte dovuta a bradiaritmia (23-25). Questa netta prevalenza di fibrillazione ventricolare non deve meravigliare (26) se consideriamo che la grande maggioranza delle morti improvvise in atleti o in soggetti che praticano attività sportiva è associata ad una patologia cardiaca organica e ben evidente al tavolo autoptico, nella quale, come abbiamo più volte ricordato, prevalgono la cardiomiopatia ipertrofica, la displasia aritmogena del ventricolo destro e la anomala origine delle coronarie nei più giovani, e la coronaropatia aterosclerotica nei meno giovani. La aritmia mortale è frequentemente associata a reperti morfologicidi un infarto miocardico, o comunque di ischemia recente, confermando così che nella maggior parte dei casi la fibrillazione ventricolare è conseguenza di un’acuta ischemia miocardica (8,19). Tuttavia in un certo numero di casi essa insorge apparentemente, in maniera indipendente dall’evento ischemico, indicando così l’esistenza di altri fattori scatenanti l’aritmia stessa. Questi possono essere assai differenti tra loro, come alterazioni genetiche o acquisite dei canali ionici, l’esagerata attivazione simpatica non modulata (alterazione simpatica esplosiva), sindrome del Q-T lungo, alterazioni della concentrazione elettrolitica, l’insorgenza di artmie sopraventricolari, in particolare la fibrillazione o il flutter atriali che, per difetto del sistema di conduzione A-V o per vie anomale, possono indurrel’aritmia ventricolare mortale (24,25). L’attività fisica, in specie se intensa, può rappresentare di per sé il momento scatenante di morte improvvisa nei pazienti con sindrome del Q-T lungo e nei pazienti con insufficienza cardiaca latente, nei quali più facilmente insorgono aritmie ventricolari maligne correlate con un’attivazione simpatica di tipo esplosivo (27).

Un punto importante che merita riflessione è l’osservazione scaturita dal recente studio (2) che un’attività fisica intensa, in specie se eseguita saltuariamente, può scatenare la morte improvvisa. Questo fatto non vale solo per i medici, oggetto dello studio di Albert e coll. (2), ma anche per i giovani atleti portatori ignari di alterazioni cardiovascolari congenite o genetiche, nei quali un intenso esercizio fisico come parte di un allenamento sistematico sembra scatenare una morte improvvisa (8).

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I fattori di rischio per morte improvvisa apparentemente indipendenti da pre-esistente patologia cardiaca

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Rimanendo ben stabilito che il fattore di rischio fondamentale per morte improvvisa in atleti competitivi o in atleti non professionisti o per i praticanti un’attività sportiva è l’esistenza del substrato patologico cardiaco o aortico, che può causare la rottura spontanea dell’aorta nei soggetti con sindrome di Marfan, dobbiamo chiederci se sono stati individuati altri fattori di rischio non legati ad alterazioni strutturali cardio-aortiche. Un fattore di rischio importante di morte improvvisa in soggetti senza patologia cardiovascolare sembra essere l’intensità dello sforzo, inteso come sforzo massimale. In un recente studio prospettico è stato seguito per 12 anni un gruppo di 21.000 medici maschi americani, autocertificantisi indenni da patologia cardiovascolare, di età tra 40 e 84 anni (2). In questo gruppo si sono avute 122 morti improvvise. La maggior parte dei partecipanti allo studio praticavano attività fisica intensa da 2 a 4 volte alla settimana. Il grado di attività fisica veniva quantificato su una scala da 1 a 8 METS. Si considerava un’attività fisica intensa quando venivano raggiunti o superati 6 METS. Il rischio di morte improvvisa durante lo sforzo fisico e nei primi 30 minuti seguenti i singoli episodi di attività fisica intensa è stato comparato con quello di attività fisica più lieve o di riposo. Si sono avute 23 morti improvvise associate con l’attività sportiva di cui 17 durante esercizio. Sebbene il rischio assoluto di morte improvvisa durante qualsiasi particolare episodio di attività fisica intensa fosse molto basso (1 morte per 1,51 milioni di episodi di esercizio), il rischio relativo di morte improvvisa durante e fino a 30 minuti dopo un episodio di attività fisica intensa era 16.9 più alta rispetto a quella a riposo o durante episodi di attività fisica lieve fatto pari a 1. Sebbene questo studio presenti alcune importanti limitazioni (autocertficazione, valutazione dell’intensità dell’esercizio, possibili e non conosciute oscillazioni nel tempo del livello di attività fisica) sembra tuttavia atto a fornire alcune note di ordine generale, e precisamente: 1) il rischio di morte improvvisa sembra essere transitoriamente elevato in associazione con un episodio di esercizio intenso con un fattore da 14 a 45; 2) il rischio relativo di morte improvvisa associato ad un esercizio intenso è molto più alto in coloro che praticavano attività fisica meno di 1 volta a settimana (rischio relativo = 47,6) rispetto a quello rilevato nei soggetti che praticavano attività fisica da 1 a 4 volte alla settimana (RR = 14,1) o 5 o più volte alla settimana (RR = 10,5); 3) il rischio di morte coronarica non improvvisa (cioè per infarto) era più basso tra coloro che partecipavano ad un’attività fisica intensa rispetto a coloro che invece non vi partecipavano. Rimane così confermato che l’attività fisica ha effetti favorevoli e va praticata, ma con buona continuità e con giudizio per quanto riguarda l’intensità. Merita anche sottolineare che la morte improvvisa associata con l’esercizio fisico intenso, nei limiti di tempo prestabiliti dallo studio, non seguiva il picco circadiano della morte improvvisa (dalle 6 a.m. alle 12 a.m.) (28).

L’attività agonistica massimale con la partecipazione emotiva che essa implica, e quindi di attivazione simpatica che comporta, può essere uno dei motvi di spiegazione della maggiore frequenza della morte improvvisa in atleti competitivi maschi rispetto alle femmine (90% nei maschi). Questa differenza è difficilmente spiegabile sulla base di una predeterminata condizion favorente legata al sesso. L’alta prevalenza di morte improvvisa nei maschi potrebbe invece essere dovuta a tre fatti: 1) che donne partecipano molto meno frequentemente dei maschi all’attività sportiva (1:2), questo almeno nelle Hight School e nei College (4); 2) che generalmente sono esposte ad un meno intenso carico di lavoro sia nella preparazione atletica che, forse, nella stessa gara, e 3) no partecipano a certi sport, come il football americano, l’hockey sul ghiaccio, etc. che sono associati ad un alto rischio di morte improvvisa, non raramente traumatica (29).

La valutazione clinica del candidato atleta

Considerando che il rischio di morte improvvisa o di aggravamento di un’eventuale patologia cardiaca latente e asintomatica è insito nell’esercizio fisico stesso, è eticamente, deontologicamente e penalmente doveroso che il medico ricerchi con accuratezza e perizia l’esistenza di una patologia cardiaca, potenziale substrato pato-morfologico della morte improvvisa.

In questa sede useremo per semplicità di linguaggio il termine di atleta in senso generale, volendo però riferirci a tutti coloro che intendono praticare una qualsiasi attività sportiva, quindi dai maratoneti o dai ciclisti della domenica, agli atleti competitivi dilettanti, agli atleti altamente competitivi e professionisti. Anzi è soprattutto al primo gruppo che dobbiamo rivolgere la nostra attenzione perchè gli atleti professionisti o gli atleti competititvi regolarmente impegnati in gare ufficiali sono, di solito, seguiti da una squadra medica, spesso di alto valore professionale. Inoltre gli atleti giunti a quel livello elitario di gare hanno generalmente iniziato la loro attività sportiva da ragazzi o da adolescenti per cui è altamente improbabile che siano portatori di alterazioni cardiache non riconosciute. Il problema si pone principalmente per i “non professionisti”, per gli atleti domenicali o del tempo libero, come peraltro ci dice il più alto tasso di morte improvvisa in questo tipo di popolazione rispetto alla popolazione realmente e continuativamente dedita all’attività sportiva competitiva, quale gli studenti americani delle High School o dei College o gli atleti professionisti.

L’attenzione del medico deve essere rivolta in modo particolare a ricercare quelle condizioni patologiche che sono più frequentemente causa di morte improvvisa: la cardiomiopatia ipertrofica, la displasia aritmogena del ventricolo destro, l’origine anomala delle coronarie, la patologia coronarica silente, le alterazioni valvolari, le aritmie di vario tipo.

Non rientra nell’economia di questa nota trattare in dettaglio le caratteristiche diagnostiche proprie di ogni malattia né tanto meno gli elementi diagnostici differenziale tra le diverse patologie. Ci limiteremo a ricordare i criteri generali dell’impostazione diagnostica ai quali il medico dovrebbe riferirsi e attendersi nel suo iter diagnostico.

Nel 1996 una Consensus Conference dell’American Heart Association pubblicò una serie di raccomandazioni per la valutazione del candidato-atleta ribadite del tutto recentemente (30) perché molte sono le malattie cardiovascolari che possono limitare l’attività sportiva (31). In Italia già da tempo esiste una normativa che regola l’idoneità allo sport e sono state pubblicate delle Linee Guida specificatamente rivolte agli atleti competitivi con aritmie (32). Gli elementi cardine sono quelli della “good clinical practice”, un’accurata anamnesi familiare e personale e un completo e rigoroso esame obiettivo. Nella storia familiare andrà ricercato se vi è una patologia cardiaca, in particolare di tipo coronarico e se vi sono stati casi di morte improvvisa giovanile in soggetti nei quali non viene riferita l’esistenza di una cardiopatia. I recenti studi sulla genetica delle aritmie suggeriscono infatti la possibilità di una patologia molecolare quale substrato aritmogenico. Nella storia personale dovrà essere fatta attenzione allo stile di vita (fumo, droghe, assunzione di farmaci), a sintomi quali dispnea o affaticabilità, alla comparsa di sensazione di dolore toracico od oppressione toracica in rapporto allo sforzo, o se ci sono stati episodi di tipo sincopale. L’esame obiettivo deve essere accurato non solo nell’ascoltazione del cuore e nella dei polsi arteriosi, in particolare carotidei e dei femorali, ma anche nell’indagare se vi sono stigmate di sindrome di Marfan e nella misurazione della pressione arteriosa.

Un punto importante dell’anamnesi personale è l’indagine su processi infettivi che possono associarsi ad una miocardite. Gli studi autoptici (5,19) su atleti deceduti improvvisamente hanno dimostrato che la miocardite è causa relativamente frequente di morte improvvisa e che può trovarsi in differenti fasi evolutive: acuta in atto, subacuta in via di guarigione.

Un problema particolare, spesso difficile, ma di grande importanza è quello posto da un soggetto con aritmie. Alcune aritmie sono del tutto benigne, altre sono in rapporto all’allenamento –quelle che Furlanello chiama parafisiologiche (25)- altre invece sono di sicuro significato patologico e sono indicatori di rischio di arresto cardiaco (23, 25). Va ricordato che nel 40% circa degli atleti si riscontrano alterazioni elettrocardiografiche che sono conseguenza del rimodellamento funzionale e strutturale del cuore collegato con l’allenamento e l’attività sportiva continuativa (33). Le indagini strumentali non invasive come l’esame ecocardiografico completo di tutti i suoi parametri dimensionali e funzionali consente nella grandissima maggioranza dei casi di diagnosticare la presenza di una cardiomiopatia ipetrofica o dilatativa e di distinguere queste condizioni dall’ipertrofia fisiologica (o dell’atleta) (29,34,35). Tuttavia è bene ricordare che in alcuni soggetti si può non arrivare ad una diagnosi di certezza (34).

La displasia aritmogena del ventricolo destro richiede una ponderata valutazione degli elementi clinici, che possono risultare dall’anamnesi (palpitazioni, aritmie, di grande importanza un eventuale episodio sincopale) e un’indagine approfondita con mezzi non invasivi: elettrocardiogramma con eventuali ripetuti monitoraggi per cogliere il tipo e il numero di aritmie e la presenza di onde T invertite sulle precordiali destre, presenti nel 50% dei casi nello studio degli atleti Veneti (19). L’ecocardiogramma, la risonanza magnetica ed eventualmente la biopsia endomiocardica consentono la diagnosi di certezza (36,37).

Un problema di grande importanza è quello della documentazione di una patologia coronarica occulta. In aggiunta alla storia personale e familiare e ad un esame clinico completo, un ECG da sforzo massimale, condotto ed interpretato secondo le norme dell’American College of Sports Medicine (38), è probabilmente il test più rapido, meno dispendioso e più utile per svelare una patologia coronarica occulta. Tuttavia va ricordato che l’ECG stress test in una popolazione generale asintomatica e senza fattori di rischio ha una scarsa accuratezza predittiva, potendosi avere test falsamente positivi, ed ha importanti limitazioni nel suo valore predittivo negativo (39). Il test è potenzialmente assai più ricco di informazioni nel definire il profilo di rischio in uomini con età superiore a 40-45 anni e in donne in età post-menopausale che abbiano 1 o più fattori di rischio coronarico (colesterolemia totale > 200 mg/dl; LDL-colesterolo > 130 mg/dl, HDL-colesterolo < 30="" mg/dl="" per="" gli="" uomini="" e="">< 45="" mg/dl="" per="" le="" donne,="" pressione="" arteriosa="" sistolica="">Rieker Donna Stringate Grigio silver White frost Scarpe 140 mmHg e pressione diastolica > 90 mmHg, diabete, fumo di sigaretta o storia di infarto miocardico o di morte improvvisa prima di 60 anni in un parente di primo grado) (30).

In tal caso, comunque, è prudente ripetere il test dopo qualche settimana perché i risultati del Multiple Risk Factor International Trial (MRFIT) (30) indicano una più alta incidenza di eventi coronarici futuri in quei soggetti asintomatici con fattori di rischio coronarico (angina, infarto e morte improvvisa) superiore di 15 volte nell’uomo e di 5 volte nella donna rispetto a coloro che hanno un ECG stress test negativo (30). In accordo con questi risultati, sono anche quelli del Scattle Heart Watch Study (30) condotto su uomini asintomatici, di età > 40 anni, con più di un fattore di rischio. Coloro che all’ECG da sforzo presentavano due o più delle seguenti alterazioni: comparsa di dolore toracico durante lo sforzo massimale, durata dello sforzo inferiore a 6 minuti secondo il protocollo di Bruce, incapacità a raggiungere il 90% della massima frequenza cardiaca prevista per l’età, comparsa di depressione del tratto ST-T, avevano una probabilità 30 volte superiore, rispetto a soggetti con assenza di alterazioni, di andare incontro ad eventi cardiaci nei successivi cinque anni.

In conclusione, il test da sforzo nei soggetti asintomatici, può non essere in grado di svelare una patologia sottostante e, al contrario, può risultare falsamente positivo. E’ il medico che deve giudicare il risultato nel contesto clinico generale, compresa la ricerca e la valutazione di eventuali fattori di rischio, tenendo ben presente che l’esercizio massimale serve solo come valutazione preliminare per un’eventuale patologia coronarica.

Un test sicuramente positivo richiede un’ulteriore valutazione diagnostica (scintigrafia miocardica o finanche la coronarografia) per stabilire con la maggior sicurezza possibile la presenza e la gravità anatomica delle alterazioni coronariche. Nello stesso tempo sarà sempre utile ricordare che un test negativo non esclude la presenza di una patologia coronarica.

Conclusione

L’attività sportiva è certamente di grande beneficio riducendo il rischio cardio-vascolare, conferendo prontezza neuro-muscolare, migliorando il tono psico-fisico generale. Seppure raramente, essa può tuttavia produrre effetti dannosi, talvolta drammatici, come la morte improvvisa sia in atleti con attività continua competitiva di elite, sia, più frequentemente in coloro non più giovanissimi, in specie se praticano attività sportiva saltuariamente.

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L’esistenza di alterazioni strutturali del cuore o dell’aorta, congenite o acquisite, costituiscono il substrato pato-morfologico della morte improvvisa, dell’arresto cardiaco e dell’infarto miocardico.

Lo sforzo fisico massimale può rappresentare, anche in assenza di patologia cardio-coronarica, il momento scatenante di un evento drammatico. E’ compito del medico ricercare con accuratezza l’eventuale presenza di patologia cardiaca asintomatica e consigliare il tipo di attività sportiva e il grado di intensità perché non abbiano ad accadere eventi drammatici.

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Dipartimento dell’Area Critica Medico-Chirurgica

Sezione Clinica Medica e Cardiologia

Università di Firenze

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